Eventos adversos que envolvem pacientes que foram submetidos a uma cirurgia da parte errada do corpo, sofreram um procedimento incorreto ou fizeram uma cirurgia destinada a outro paciente são impressionantes e assustadores para todas as partes envolvidas.
O relatório divulgado em 1999 pelo Instituto de Medicina “To Err is human: Construindo um sistema de saúde mais seguro” concluiu que mais americanos morriam anualmente de erros médicos do que acidentes de veículos, câncer de mama e HIV. Este relatório estimulou uma chamada à ação da comunidade de saúde para melhorar a segurança do paciente.
To Err is human afirma que o problema não são pessoas tecnicamente ruins na área da saúde, mas sim pessoas boas que estão trabalhando em sistemas inadequados que precisam ser mais seguras.
Os defensores da segurança do paciente projetaram programas em larga escala para reduzir os danos e fornecer aos pacientes uma cirurgia de “paciente certo, sítio certo e procedimento correto”. Logo se tornou evidente que os esforços iniciais para evitar erros no sítio cirúrgico, no procedimento errado e no paciente errado (WSPEs) eram problemáticos.
Os casos de WSPEs ainda ocorrem apesar da adoção de um protocolo universal. Essas WSPEs são eventos devastadores que significam problemas de segurança subjacentes — eles são corretamente denominados como never events—erros que nunca deveriam acontecer.
Taxas de ocorrência de erros de procedimento cirúrgico, sítio cirúrgico e paciente errado
Existe uma quantidade desconfortável de erros no sistema de saúde. De acordo com os pesquisadores da revista Surgery, calculam que cerca de 80.000 never events ocorreram nas instalações dos Estados Unidos durante um período de 20 anos — e acreditam que suas estimativas provavelmente estão subestimadas.
Um estudo apoiado pela Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), revisou cautelosamente os registros de quase 3 milhões de cirurgias ao longo de 29 anos, de 1985 a 2004, descobrindo uma taxa de 1 em 112.994 casos de cirurgias realizadas em sítio incorreto.
Receber tratamento em uma unidade de saúde geralmente é seguro; no entanto, os WSPEs continuam a ser relatados à The Joint Commission (TJC), com 376 ocorrendo de 2018 a 2021 (consulte a Tabela 1).
De todos os eventos [sentinela] (https://www.jointcommission.org/sentinel_event_policy_and_procedures/) relatados de 2005 a 2021, 45.93% resultaram em perda de vida, 24.25% de cuidados adicionais inesperados/estadia prolongada e 11.58% sofreram um dano temporário grave.
Tabela 1. Dados resumidos dos eventos do Sentinel revisados pela The Joint Commission
| Tipo de evento | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2018 to 2021 |
|---|---|---|---|---|---|
| Sítio cirúrgico errado, paciente errado, procedimento errado | 103 | 74 | 91 | 108 | 376 |
| Corpo estranho esquecido não intencionalmente em procedimento cirúrgico | 132 | 124 | 106 | 97 | 459 |
| Demora no tratamento | 69 | 70 | 76 | 97 | 312 |
| Erros de meicação | 33 | 29 | 24 | 35 | 121 |
| Eventos relacionado a Anestesia | 13 | 20 | 3 | 11 | 47 |
Nota. A tabela 1 é uma lista não-inclusiva. A notificação da maioria dos eventos sentinela à The Joint Commission é voluntária e representa apenas uma pequena proporção dos eventos reais.
Vários bancos de dados demonstram que as WSPEs ocorrem em todas as especialidades, com altos números observados em cirurgia ortopédica e odontológica. As cirurgias e procedimentos de rotina agendados com antecedência, como operações da coluna vertebral e substituição total da articulação, têm uma taxa de ocorrência mais alta do que uma cirurgia de emergência, como uma articulação ou membro fora do local visível.
O relatório de saúde pública de 2016 do Minnesota Department of Health revela que os tipos mais comuns de procedimentos envolvidos em cirurgia no local errado / procedimento invasivo foram procedimentos da coluna vertebral (41%), como injeções e cirurgias de nível errado; procedimentos dos dedos das mãos e dos pés (6%); e procedimentos oculares (6%).
Uma análise do National Practitioner Data Bank (NPDB) realizada pelos pesquisadores de segurança do paciente de John Hopkin conclui o seguinte:
- Semanalmente, 20 procedimentos errados são realizado em pacientes.
- Semanalmente, 20 cirurgias são realizadas na parte errada do corpo dos pacientes.
Dr. Kurt Jones, MD, membro do conselho da Sociedade de Anestesiologistas da Flórida, explica:
[WSPE] pode acontecer com alguém que nunca teve um defeito em seu registro. . . . Há falta de consistência [em intervalos e comunicação] em todos os aspectos.
Durante um período de 13 anos, o NPDB registrou 5.940 WSPEs: 2.217 procedimentos cirúrgicos do lado errado e 3.723 erros de tratamento / procedimento incorretos (consulte a Tabela 2).
Tabela 2. Ocorrências de NPDB do WSPE por tipo de praticante, 1990–2003
| Tipo de profissional da saúde | Sítio cirúrgico incorreto — No. (%) de casos | Procedimento incorreto/tratamento incorreto — No. (%) de casos |
|---|---|---|
| Médicos | 1,721 (77.6) | 2,056 (55.2) |
| Internos e residentes | 12 (0.5) | 23 (0.6) |
| Dentistas | 402 (18.1) | 1,529 (41.1) |
| Enfermeiros | 17 (0.8) | 24 (0.6) |
| Podólogos | 58 (2.6) | 54 (1.5) |
| Outros profissionais da saúde | 7 (0.3) | 37 (1.0) |
| Total | 2217 | 3723 |
Fonte. Recuperado do NPDB. NPDB.
Com base nesses resultados, https://www.nm.org/doctors/1659568558/samuel-c-seiden-md e Paul Barach, M.D. estimam que existem de 1.300 a 2.700 WSPEs anualmente nos Estados Unidos — eles também observam que:
Apesar de um número significativo de casos, a notificação de WSPEs é praticamente inexistente, com relatos na imprensa leiga muito mais comuns do que na literatura médica. . . . A incidência anual de WSPE nos EUA pode ser pelo menos duas vezes maior [por causa da subnotificação de até 50%], prevendo uma incidência de 2.600 eventos anualmente nos Estados Unidos.
Os sistemas internos de comunicação de erros em um hospital ou estabelecimento podem fornecer uma imagem tendenciosa do padrão real das WSPEs. Em 2008, o Office of Inspector General examinou uma amostra nacionalmente representativa de 780 beneficiários hospitalizados do Medicare e descobriu que os hospitais relatavam apenas 1% dos eventos. Uma pesquisa realizada sobre a atitude e a prática de relatar erros entre residentes e enfermeiros sugere que intervenções e treinamentos para melhorar a divulgação de erros podem precisar ser iniciados (consulte a Tabela 3).
Tabela 3. A lacuna entre enfermeiros e residentes no sistema de relatório de erros de um hospital comunitário.
| Prática e atitude na divulgação de erro | Residentes | Enfermeiros |
|---|---|---|
| Conhecimento do sistema de divulgação | 54% | 97% |
| Já utilizou o sistema | 13% | 72% |
| Desconfortável utilizando o sistema | 29% | 64% |
| Recurso desfavorável para relatar erros | 38% | 0% |
Em 1999, o Instituto de Medicina pediu que cada estado implementasse um sistema de notificação de eventos adversos. A National Academy for State Health Policy (NASHP) pesquisou 50 estados e o Distrito de Columbia para determinar a conformidade do estado — em janeiro de 2015, 28 confirmaram que eles têm um sistema em vigor e 23 verificaram que não. Como resultado do sistema de notificação, 9 estados descrevem um aumento no nível de transparência e conscientização da segurança do paciente.
Revisão de multas em todos os 50 estados dos EUA por erros de procedimento cirúrgico incorreto, sítio cirúrgico incorreto e paciente errado (WSPE)
As WSPEs são inaceitáveis, devastadoras e geralmente resultam em litígios — as organizações de assistência médica estão sob crescente pressão para eliminá-las completamente. A partir de fevereiro de 2009, os Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) não pagam mais por custos adicionais acumulados por erros evitáveis, incluindo WSPEs. Desde então, vários estados e seguradoras de pagamento único adotaram uma política semelhante.
Os acordos de responsabilidade médica encontrados no NPDB lançam luz sobre as consequências financeiras das WSPEs (consulte a Tabela 4). Pagamentos acima de US $ 7 milhões foram registrados.
Tabela 4. O custo dos erros cirúrgicos por tipo de evento
| Tipo de evento | Casos | Pagamento médio |
|---|---|---|
| Procedimento incorreto | 2,447 | $232,035 |
| Sítio incorreto | 2,413 | $127,159 |
| Paciente errado | 27 | $109,648 |
Nota. Resumo das reivindicações de negligência nas WSPEs entre 1990 e 2010
Clique em um estado na tabela 5 para ver um resumo das leis de responsabilidade profissional do estado. Entre em contato conosco pelo support@PacificMedicalTraining.com para entrar em contato com o autor e recomendar outras leis estaduais que podemos citar.
Tabela 5. Lei de Responsabilidade Médica por Estado
| A-I | I-M | N-P | R-W |
|---|---|---|---|
| Alabama | Indiana | Nebraska | Rhode Island |
| Alaska | Iowa | Nevada | South Carolina |
| Arizona | Kansas | New Hamshire | South Dakota |
| Arkansas | Kentucky | New Jersey | Tennessee |
| California | Louisiana | New Mexico | Texas |
| Colorado | Maine | New York | Utah |
| Connecticut | Maryland | North Carolina | Vermont |
| Delaware | Massachusetts | North Dakota | Virginia |
| Florida | Michigan | Ohio | Washington |
| Georgia | Minnesota | Oklahoma | West Virginia |
| Hawaii | Mississippi | Oregon | Wisconsin |
| Idaho | Missouri | Pennsylvania | Wyoming |
| Illinois | Montana |
Nota. Estatuto de limitação por estado.
Práticas recomendadas para evitar erros de sítio cirúrgico errado, paciente errado e procedimento errado
Mudar o foco dos erros médicos para a segurança do paciente requer uma visão antecipada, um esforço colaborativo de uma equipe multidisciplinar. As estratégias de prevenção de eventos “never events” podem incluir:
-
análise de fatores contribuintes (ver tabela 6);
-
desenvolvimento de comunicação;
-
tecnologias novas e inovadoras;
-
melhorar o relato de ocorrência de casos;
-
adoção de um sistema de relatório de erros do estado;
-
aprender com iniciativas de segurança bem-sucedidas, como na medicina transfusional; e
-
reduzindo a vergonha associada a esses eventos.
Tabela 6. Fatores que contribuem para o WSPE a partir de uma análise de caso
| Fatores humanos | Fatores relacionados a Processos | Fatores paciente relacionados ao |
|---|---|---|
| *Comunicação em equipe (70%) | *Não cumprimento de procedimentos (64%) — inclui fatores abaixo | O paciente tem nome comumou mesmo nome que outro |
| *Difusão de autoridade (46%) | Não verificação do termo de consentimento ou prontuário do paciente ou formulário de reserva | Incapacidade de envolver o paciente (criança pequena ou competência reduzida) |
| Inconsistência | Não observar local / marcação | Sedação ou anestesia |
| Carga de trabalho alta | Lado errado marcado | Paciente não consultado antes do bloqueio ou anestesia |
| Fadiga | Procedimento semelhante em pacientes mesmo quarto | Confusão do paciente de lado, local ou procedimento |
| Vários membros da equipe ou mudança de pessoal falta de responsabilidade / liderança | Posição do paciente ou sala alterada antes do início do procedimento | Ignorância do paciente |
| Falta de responsabilidade / liderança | ||
| Incompetência | ||
| Letra ilegível | ||
| Ambiente (ruído, calor, etc.) |
Fonte. Tabela adaptada dos eventos adversos do lado errado / local errado, procedimento errado e paciente errado: são evitáveis? * *Taxa de ocorrência (%) recuperada de Segurança e qualidade do paciente: um manual baseado em evidências para enfermeiros.
Fatores adicionais que contribuem para a causa do WSPE podem ser encontrados aqui:
Erros de sítio cirúrgico errado, paciente errado e procedimento errado são evitáveis, de acordo com os seguintes estudos:
- Uma revisão recorde em instalações em cinco províncias canadenses demonstra que 30% a 40% dos eventos adversos (EA) são evitáveis.
- Uma análise de prontuários de 21 hospitais holandeses mostra que os fatores humanos estavam envolvidos na causa de 65% dos EAs cirúrgicos e eram reconhecidos como evitáveis por meio de um treinamento e atenção a todas as etapas do processo de entrega do atendimento ao paciente.
Em 2004, a The Join Commission desenvolveu princípios e etapas para a prevenção de WSPEs. O TJC’s Universal Protocol é composto por três componentes:
- Processo de verificação pré-operatória
- Objetivo: garantir que todos os documentos e estudos relevantes estejam disponíveis antes do início do procedimento e que tenham sido revisados e consistentes entre si e com as expectativas do paciente e com o entendimento da equipe sobre o paciente que irá ser submetido ao procedimento, qual procedimento será realizado, o sítio cirúrgico e, conforme aplicável, quaisquer implantes. As informações que faltarem ou discrepâncias deverão ser salientadas antes de iniciar o procedimento.
- Processo: Um processo contínuo de coleta e verificação de informações, começando com a determinação de qual procedimento, continuando com o sítio cirúrgico e intervenções envolvidas na preparação pré-operatória do paciente, até o “time out” até o início do procedimento
- Marcando o sítio operatório
- Objetivo: Identificar sem ambiguidade o local pretendido de incisão ou inserção.
- Processo: Para procedimentos que envolvam distinção direita / esquerda, várias estruturas (como dedos das mãos e pés) ou vários níveis (como nos procedimentos da coluna vertebral), o local pretendido deve ser marcado de forma que a marca fique visível após a preparação do paciente e drapeado.
- “Time out” imediatamente antes de iniciar o procedimento
- Objetivo: Realizar uma verificação ou checagem final do paciente correto, procedimento, local e, se aplicável, implantes corretos.
- Processo: Comunicação ativa entre todos os membros da equipe cirúrgica / procedimento, iniciada de forma consistente por um membro designado da equipe, conduzida em um modo “à prova de falhas”, ou seja, o procedimento não é iniciado até que quaisquer dúvidas ou preocupações sejam resolvidas.
Considerações adicionais:
- Inclua o paciente no processo de verificação sempre que possível.
-
Use listas de verificação de procedimentos padronizados para garantir que os itens para a cirurgia estejam prontos e revisados, como histórico e físico e um formulário de consentimento assinado para o procedimento correto no paciente correto.
- Quando for impraticável ou anatomicamente impossível marcar o local, como uma superfície da mucosa, deve haver um procedimento escrito para garantir o local correto no qual ele operava.
- Os procedimentos de verificação, marcação no local e tempo limite devem ser o mais consistentes possível em todo o hospital ou instalação.
- Os intervalos devem ser padronizados e envolver o indivíduo que executa o procedimento, qualquer prestador de anestesia, enfermeiro, técnico cirúrgico ou qualquer outro participante do procedimento.
- Conclusão do documento do time out.
Clique em um estado na tabela 7 para ver um resumo do protocolo de procedimentos cirúrgicos e invasivos do estado ou o plano de melhoria de processos do estado. Entre em contato conosco pelo support@PacificMedicalTraining.com para entrar em contato com o autor e recomendar outros protocolos ou planos estaduais que podemos citar.
Tabela 7. Protocolo de procedimento cirúrgico e invasivo ou plano de melhoria por estado
| A-I | I-M | N-P | R-W |
|---|---|---|---|
| Alabama | Indiana | Nebraska | Rhode Island |
| Alaska | Iowa | Nevada | South Carolina |
| Arizona | Kansas | New Hamshire | South Dakota |
| Arkansas | Kentucky | New Jersey | Tennessee |
| California | Louisiana | New Mexico | Texas |
| Colorado | Maine | New York | Utah |
| Connecticut | Maryland | North Carolina | Vermont |
| Delaware | Massachusetts | North Dakota | Virginia |
| Florida | Michigan | Ohio | Washington |
| Georgia | Minnesota | Oklahoma | West Virginia |
| Hawaii | Mississippi | Oregon | Wisconsin |
| Idaho | Missouri | Pennsylvania | Wyoming |
| Illinois | Montana |
Nota. Protocolo ou plano por estado.
O guia de práticas de segurança, reducing the risk of wrong-site surgery, explora uma melhoria de processo orientada a dados, conhecida como Melhoria de Processo Robusta (RPI). Ao usar o RPI em oito hospitais e centros cirúrgicos, o TJC identificou as melhores práticas para quatro áreas principais: (1) agendamento, (2) pré-operatório / exploração, (3) sala de operações e (4) cultura organizacional.
Os pacientes são incentivados a participar da auto-defesa. Em março de 2002, a TJC lançou seu programa de segurança do paciente.
Speak Up™: Preparing for surgery
Patient brochure: Qual é o local correto da cirurgia?
Apoie a mudança de cultura para impedir WSPEs
Na falta de dados clínicos robustos, que opções os administradores de sistema têm?
É necessário algum tipo de reconhecimento, dada a extensão do problema e a qualidade geral do sistema de saúde. Se diretores e educadores da saúde tivessem dados suficientes para basear as resoluções, é provável que surgissem soluções eficientes.
Há muitas maneiras pelas quais médicos, anestesiologistas, enfermeiros, técnicos cirúrgicos, médicos escritores, equipe administrativa, agendadores de consultas e outras partes interessadas podem obter educação sobre segurança do paciente.
Ideias para apoiar a mudança:
- Pesquise recursos online e livros didáticos para apoiar o aprendizado nessa área, como protocolos universais, análise de causa raiz, liderança, engajamento da equipe, verificações de procedimentos, intervalos / pausas, listas de verificação, envolvimento do paciente e superação de alta carga de trabalho / fadiga.
- Encontre cursos e reuniões anuais.
- Procure programas que ofereçam algum componente experimental nos quais os alunos concluam um projeto prático ou integrem a discussão.
- Estabeleça um fórum regular para discutir WSPEs em um formato multidisciplinar.
- Incentive uma abordagem colaborativa para entender as causas e soluções para os problemas, integrando a equipe de cada departamento.
- Selecione casos de pacientes para discussão — desenvolver uma abordagem direta e imparcial para escolher os casos garantirá o rastreamento adequado dos obstáculos relacionados. Estabeleça um formato estrito para descrever os casos e classificar suas causas, incluindo um foco nas causas do sistema.
- Acompanhe os resultados da conversa e revise as preocupações de tempos em tempos para determinar se algo está sendo feito para impedir a ocorrência de eventos adversos.
- Além dessas sugestões, é importante observar que o tom usado para liderar as mesas-redondas é crucial para esses tópicos — mantenha o idioma respeitoso, compassivo e não acusador. As pessoas podem se sentir muito desconfortáveis com alguns pontos de discussão, como quando um membro da equipe se culpa.
Essas perspectivas são oferecidas com humildade e sem querer depreciar os esforços passados e contínuos. Melhorar a qualidade do sistema de saúde e a segurança do paciente pode ser complicado. Os membros da equipe de saúde não podem desconsiderar a falta de progresso significativo como um todo. Assim, para segurança do paciente, essas observações e sugestões foram compiladas.
