Ultima atualização: March 30, 2021

Procedimento cirúrgico correto no sítio certo e no paciente certo

Eventos adversos que envolvem pacientes que foram submetidos a uma cirurgia da parte errada do corpo, sofreram um procedimento incorreto ou fizeram uma cirurgia destinada a outro paciente são impressionantes e assustadores para todas as partes envolvidas.

O relatório divulgado em 1999 pelo Instituto de Medicina “To Err is Human: Construindo um Sistema de Saúde Mais Seguro” concluiu que mais americanos morriam anualmente de erros médicos do que acidentes de veículos, câncer de mama e HIV. Este relatório estimulou uma chamada à ação da comunidade de saúde para melhorar a segurança do paciente.

To Err Is Human afirma que o problema não são pessoas tecnicamente ruins na área da saúde, mas sim pessoas boas que estão trabalhando em sistemas inadequados que precisam ser mais seguras.

Os defensores da segurança do paciente projetaram programas em larga escala para reduzir os danos e fornecer aos pacientes uma cirurgia de “paciente certo, sítio certo e procedimento correto”. Logo se tornou evidente que os esforços iniciais para evitar erros no sítio cirúrgico, no procedimento errado e no paciente errado (WSPEs) eram problemáticos.

Os casos de WSPEs ainda ocorrem apesar da adoção de um protocolo universal. Essas WSPEs são eventos devastadores que significam problemas de segurança subjacentes — eles são corretamente denominados como never events—erros que nunca deveriam acontecer.

Taxas de ocorrência de erros de procedimento cirúrgico, sítio cirúrgico e paciente errado

Existe uma quantidade desconfortável de erros no sistema de saúde. De acordo com os pesquisadores da revista Surgery, calculam que cerca de 80.000 never events ocorreram nas instalações dos Estados Unidos durante um período de 20 anos — e acreditam que suas estimativas provavelmente estão subestimadas.

Um estudo apoiado pela Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), revisou cautelosamente os registros de quase 3 milhões de cirurgias ao longo de 29 anos, de 1985 a 2004, descobrindo uma taxa de 1 em 112.994 casos de cirurgias realizadas em sítio incorreto.

Receber tratamento em um estabelecimento de saúde geralmente é seguro; no entanto, as WSPEs continuam sendo relatadas à The Joint Commission (TJC) , com 1.281 ocorrendo de 2005 a 2016. Curiosamente, o número de casos aumentou 39% entre 2014 e 2015 e diminuiu ligeiramente no ano seguinte (consulte a Tabela 1).

De todos os eventos sentinela relatados de 2005 a 2016, 53,6% resultaram em perda de vidas, 25,5% dos pacientes necessitaram de cuidados suplementares imprevistos e 8,9% sofreram perda permanente de função.

Tabela 1. Dados resumidos dos eventos do Sentinel revisados pela The Joint Commission

Tipo de evento 2014 2015 2016 2005 to 2016
Sítio cirúrgico errado, paciente errado, procedimento errado 73 120 104 1281
Corpo estranho esquecido não intencionalmente em procedimento cirúrgico 116 123 120 1231
Demora no tratamento 79 83 54 1068
Erros de meicação 20 47 33 476
Eventos relacionado a Anestesia 6 7 4 108

Nota. A tabela 1 é uma lista não-inclusiva. A notificação da maioria dos eventos sentinela à The Joint Commission é voluntária e representa apenas uma pequena proporção dos eventos reais.

Vários bancos de dados demonstram que as WSPEs ocorrem em todas as especialidades, com altos números observados em cirurgia ortopédica e odontológica. As cirurgias e procedimentos de rotina agendados com antecedência, como operações da coluna vertebral e substituição total da articulação, têm uma taxa de ocorrência mais alta do que uma cirurgia de emergência, como uma articulação ou membro fora do local visível.

O relatório de saúde pública de 2016 do Minnesota Department of Health revela que os tipos mais comuns de procedimentos envolvidos em cirurgia no local errado / procedimento invasivo foram procedimentos da coluna vertebral (41%), como injeções e cirurgias de nível errado; procedimentos dos dedos das mãos e dos pés (6%); e procedimentos oculares (6%).

Uma análise do National Practitioner Data Bank (NPDB) realizada pelos pesquisadores de segurança do paciente de John Hopkin conclui o seguinte:

Dr. Kurt Jones, MD, membro do conselho da Sociedade de Anestesiologistas da Flórida, explica:

[WSPE] pode acontecer com alguém que nunca teve um defeito em seu registro. . . . Há falta de consistência [em intervalos e comunicação] em todos os aspectos.

Durante um período de 13 anos, o NPDB registrou 5.940 WSPEs: 2.217 procedimentos cirúrgicos do lado errado e 3.723 erros de tratamento / procedimento incorretos (consulte a Tabela 2).

Tabela 2. Ocorrências de NPDB do WSPE por tipo de praticante, 1990–2003

Tipo de profissional da saúde Sítio cirúrgico incorreto — No. (%) de casos Procedimento incorreto/tratamento incorreto — No. (%) de casos
Médicos 1,721 (77.6) 2,056 (55.2)
Internos e residentes 12 (0.5) 23 (0.6)
Dentistas 402 (18.1) 1,529 (41.1)
Enfermeiros 17 (0.8) 24 (0.6)
Podólogos 58 (2.6) 54 (1.5)
Outros profissionais da saúde 7 (0.3) 37 (1.0)
Total 2217 3723

Fonte. Recuperado do NPDB. NPDB.

Com base nesses resultados, https://www.nm.org/doctors/1659568558/samuel-c-seiden-md e Paul Barach, M.D. estimam que existem de 1.300 a 2.700 WSPEs anualmente nos Estados Unidos — eles também observam que:

Apesar de um número significativo de casos, a notificação de WSPEs é praticamente inexistente, com relatos na imprensa leiga muito mais comuns do que na literatura médica. . . . A incidência anual de WSPE nos EUA pode ser pelo menos duas vezes maior [por causa da subnotificação de até 50%], prevendo uma incidência de 2.600 eventos anualmente nos Estados Unidos.

Os sistemas internos de comunicação de erros em um hospital ou estabelecimento podem fornecer uma imagem tendenciosa do padrão real das WSPEs. Em 2008, o Office of Inspector General examinou uma amostra nacionalmente representativa de 780 beneficiários hospitalizados do Medicare e descobriu que os hospitais relatavam apenas 1% dos eventos. Uma pesquisa realizada sobre a atitude e a prática de relatar erros entre residentes e enfermeiros sugere que intervenções e treinamentos para melhorar a divulgação de erros podem precisar ser iniciados (consulte a Tabela 3).

Tabela 3. A lacuna entre enfermeiros e residentes no sistema de relatório de erros de um hospital comunitário.

Prática e atitude na divulgação de erro Residentes Enfermeiros
Conhecimento do sistema de divulgação 54% 97%
Já utilizou o sistema 13% 72%
Desconfortável utilizando o sistema 29% 64%
Recurso desfavorável para relatar erros 38% 0%

Em 1999, o Instituto de Medicina pediu que cada estado implementasse um sistema de notificação de eventos adversos. A National Academy for State Health Policy (NASHP) pesquisou 50 estados e o Distrito de Columbia para determinar a conformidade do estado — em janeiro de 2015, 28 confirmaram que eles têm um sistema em vigor e 23 verificaram que não. Como resultado do sistema de notificação, 9 estados descrevem um aumento no nível de transparência e conscientização da segurança do paciente.

Revisão de multas em todos os 50 estados dos EUA por erros de procedimento cirúrgico incorreto, sítio cirúrgico incorreto e paciente errado (WSPE)

As WSPEs são inaceitáveis, devastadoras e geralmente resultam em litígios — as organizações de assistência médica estão sob crescente pressão para eliminá-las completamente. A partir de fevereiro de 2009, os Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) não pagam mais por custos adicionais acumulados por erros evitáveis, incluindo WSPEs. Desde então, vários estados e seguradoras de pagamento único adotaram uma política semelhante.

Os acordos de responsabilidade médica encontrados no NPDB lançam luz sobre as consequências financeiras das WSPEs (consulte a Tabela 4). Pagamentos acima de US $ 7 milhões foram registrados.

Tabela 4. O custo dos erros cirúrgicos por tipo de evento

Tipo de evento Casos Pagamento médio
Procedimento incorreto 2,447 $232,035
Sítio incorreto 2,413 $127,159
Paciente errado 27 $109,648

Nota. Resumo das reivindicações de negligência nas WSPEs entre 1990 e 2010

Clique em um estado na tabela 5 para ver um resumo das leis de responsabilidade profissional do estado. Entre em contato conosco pelo para entrar em contato com o autor e recomendar outras leis estaduais que podemos citar.

Tabela 5. Lei de Responsabilidade Médica por Estado

A-I I-M N-P R-W
Alabama Indiana Nebraska Rhode Island
Alaska Iowa Nevada South Carolina
Arizona Kansas New Hamshire South Dakota
Arkansas Kentucky New Jersey Tennessee
California Louisiana New Mexico Texas
Colorado Maine New York Utah
Connecticut Maryland North Carolina Vermont
Delaware Massachusetts North Dakota Virginia
Florida Michigan Ohio Washington
Georgia Minnesota Oklahoma West Virginia
Hawaii Mississippi Oregon Wisconsin
Idaho Missouri Pennsylvania Wyoming
Illinois Montana    

Nota. Estatuto de limitação por estado.

Práticas recomendadas para evitar erros de sítio cirúrgico errado, paciente errado e procedimento errado

Mudar o foco dos erros médicos para a segurança do paciente requer uma visão antecipada, um esforço colaborativo de uma equipe multidisciplinar. As estratégias de prevenção de eventos “never events” podem incluir:

Tabela 6. Fatores que contribuem para o WSPE a partir de uma análise de caso

Fatores Humanos Fatores relacionados a Processos Fatores paciente relacionados ao
*Comunicação em equipe (70%) *Não cumprimento de procedimentos (64%) — inclui fatores abaixo O paciente tem nome comumou mesmo nome que outro
*Difusão de autoridade (46%) Não verificação do termo de consentimento ou prontuário do paciente ou formulário de reserva Incapacidade de envolver o paciente (criança pequena ou competência reduzida)
Inconsistência Não observar local / marcação Sedação ou anestesia
Carga de trabalho alta Lado errado marcado Paciente não consultado antes do bloqueio ou anestesia
Fadiga Procedimento semelhante em pacientes mesmo quarto Confusão do paciente de lado, local ou procedimento
Vários membros da equipe ou mudança de pessoal Falta de responsabilidade / liderança Posição do paciente ou sala alterada antes do início do procedimento Ignorância do paciente
Falta de responsabilidade / liderança    
Incompetência    
Letra ilegível    
Ambiente (ruído, calor, etc.)    

Fonte. Tabela adaptada dos eventos adversos do lado errado / local errado, procedimento errado e paciente errado: são evitáveis? * *Taxa de ocorrência (%) recuperada de Segurança e qualidade do paciente: um manual baseado em evidências para enfermeiros.

Fatores adicionais que contribuem para a causa do WSPE podem ser encontrados aqui:

Erros de sítio cirúrgico errado, paciente errado e procedimento errado são evitáveis, de acordo com os seguintes estudos:

Em 2004, a The Join Commission desenvolveu princípios e etapas para a prevenção de WSPEs. O TJC’s Universal Protocol é composto por três componentes:

  • Processo de verificação pré-operatória
    • Objetivo: garantir que todos os documentos e estudos relevantes estejam disponíveis antes do início do procedimento e que tenham sido revisados e consistentes entre si e com as expectativas do paciente e com o entendimento da equipe sobre o paciente que irá ser submetido ao procedimento, qual procedimento será realizado, o sítio cirúrgico e, conforme aplicável, quaisquer implantes. As informações que faltarem ou discrepâncias deverão ser salientadas antes de iniciar o procedimento.
    • Processo: Um processo contínuo de coleta e verificação de informações, começando com a determinação de qual procedimento, continuando com o sítio cirúrgico e intervenções envolvidas na preparação pré-operatória do paciente, até o “time out” até o início do procedimento
  • Marcando o sítio operatório
    • Objetivo: Identificar sem ambiguidade o local pretendido de incisão ou inserção.
    • Processo: Para procedimentos que envolvam distinção direita / esquerda, várias estruturas (como dedos das mãos e pés) ou vários níveis (como nos procedimentos da coluna vertebral), o local pretendido deve ser marcado de forma que a marca fique visível após a preparação do paciente e drapeado.
  • “Time out” imediatamente antes de iniciar o procedimento
    • Objetivo: Realizar uma verificação ou checagem final do paciente correto, procedimento, local e, se aplicável, implantes corretos.
    • Processo: Comunicação ativa entre todos os membros da equipe cirúrgica / procedimento, iniciada de forma consistente por um membro designado da equipe, conduzida em um modo “à prova de falhas”, ou seja, o procedimento não é iniciado até que quaisquer dúvidas ou preocupações sejam resolvidas.

Considerações adicionais:

Clique em um estado na tabela 7 para ver um resumo do protocolo de procedimentos cirúrgicos e invasivos do estado ou o plano de melhoria de processos do estado. Entre em contato conosco pelo support@pacificmedicaltraining.com para entrar em contato com o autor e recomendar outros protocolos ou planos estaduais que podemos citar.

Tabela 7. Protocolo de Procedimento Cirúrgico e Invasivo ou plano de Melhoria por Estado

A-I I-M N-P R-W
Alabama Indiana Nebraska Rhode Island
Alaska Iowa Nevada South Carolina
Arizona Kansas New Hamshire South Dakota
Arkansas Kentucky New Jersey Tennessee
California Louisiana New Mexico Texas
Colorado Maine New York Utah
Connecticut Maryland North Carolina Vermont
Delaware Massachusetts North Dakota Virginia
Florida Michigan Ohio Washington
Georgia Minnesota Oklahoma West Virginia
Hawaii Mississippi Oregon Wisconsin
Idaho Missouri Pennsylvania Wyoming
Illinois Montana    

Nota. Protocolo ou plano por estado.

O guia de práticas de segurança, Reducing the Risk of Wrong-Site Surgery, explora uma melhoria de processo orientada a dados, conhecida como Melhoria de Processo Robusta (RPI). Ao usar o RPI em oito hospitais e centros cirúrgicos, o TJC identificou as melhores práticas para quatro áreas principais: (1) agendamento, (2) pré-operatório / exploração, (3) sala de operações e (4) cultura organizacional.

Os pacientes são incentivados a participar da auto-defesa. Em março de 2002, a TJC lançou seu programa de segurança do paciente.

Speak Up™: Preparing for Surgery

Speak Up Facts™

Patient Brochure: Qual é o local correto da cirurgia?

Apoie a mudança de cultura para impedir WSPEs

Na falta de dados clínicos robustos, que opções os administradores de sistema têm?

É necessário algum tipo de reconhecimento, dada a extensão do problema e a qualidade geral do sistema de saúde. Se diretores e educadores da saúde tivessem dados suficientes para basear as resoluções, é provável que surgissem soluções eficientes.

Há muitas maneiras pelas quais médicos, anestesiologistas, enfermeiros, técnicos cirúrgicos, médicos escritores, equipe administrativa, agendadores de consultas e outras partes interessadas podem obter educação sobre segurança do paciente.

Ideias para apoiar a mudança:

Essas perspectivas são oferecidas com humildade e sem querer depreciar os esforços passados e contínuos. Melhorar a qualidade do sistema de saúde e a segurança do paciente pode ser complicado. Os membros da equipe de saúde não podem desconsiderar a falta de progresso significativo como um todo. Assim, para segurança do paciente, essas observações e sugestões foram compiladas.

Revisado e atualizado por em Jul 27, 2020

Dra. Náthalie Puliti Hermida Reigada é médica com experiência em pronto-socorro e na área administrativa. Sua verdadeira paixão é estudar Medicina e outras línguas, como inglês e alemão.

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